JMECCディレクター申請フォーム

  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  2. 「JMECCコース認定番号」は、コース閉会時にお渡ししている修了証・実績証の右下部分にある7桁の番号です。左隣にあるICLS認定番号ではありませんので、ご注意ください。 開催履歴からも認定番号を確認できますので、ご参照ください
    ・JMECC開催履歴
  3. 提出書類(試験問題等)の書き方については、本申請の受け付け後に事務局よりお知らせします。
  4. 申請内容を救急委員会で審査し、1ヶ月以内を目処に認定を行います。
  5. ご不明な点がございましたら、日本内科学会事務局までお問い合わせください。
    日本内科学会事務局 TEL:03-3813-9547
    Mail: jmecc-info@naika.or.jp 担当:木内・宮本

氏名(漢字):
氏名(ひらがな):

所属施設(必須):  所属科:
職責:

メールアドレス:



資格認定状況: 認定内科医総合内科専門医
日本救急医学会ICLSディレクター認定番号:

JMECCブース長経験:
(ディレクター認定には、ブース長を経験している必要があります 。ディレクター推薦を受けた際のコースをご記入ください)
コース認定番号: / 開催地

推薦者氏名:
(ディレクター申請を許可したJMECCディレクターの氏名をご記入ください)